Devis Gratuit

Questionnaire médical

Entrée non valide

Veuillez saisir votre prénom

Veuillez saisir votre nom

Veuillez saisir une adresse Email Valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Veuillez saisir un votre pays de résidence

Entrée non valide

Entrée non valide

/ / Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

(ne rien remplir ici)


Renseignements médicaux généraux

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide


Antécédents médicaux

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide


Veuillez cocher au moins une de ces cases ou plusieurs d'entre elles.
Si aucun de ces choix ne vous convient cochez "autre" et remplir le champ "Autre intervention"

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide


Afin de pouvoir traiter votre demande, il est indispensable de joindre des photos des zones que vous souhaitez traiter.
Vous pouvez également inclure des photos de résultats souhaités,
Pour plus d'informations sur comment prendre les photos, Veuillez suivre ce guide Guide prise des photos

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide


Pour un meilleur diagnostic, il est important de nous donner le maximum de précisions sur les interventions souhaitées.

Entrée non valide

Entrée non valide

Dr Anas Gherissi
Coordonnées
  • Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

© Copyright 2019 - Dr Anas Gherissi | CX | QM