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Madame

Monsieur

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IMC

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Renseignements médicaux généraux

Fumez-vous

Oui

Non

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Nombre de cigarettes par jour

Entrée non valide

Consommez-vous de l'alcool ?

Oui

Non

Entrée non valide

Votre consommation par jour

Entrée non valide

Prenez-vous des anti-coagulants ?

Oui

Non

Entrée non valide

Prenez-vous régulièrement des dérivés de l'Aspirine?

Oui

Non

Entrée non valide

Consommez des multivitamines, gingko, ginseng, Omega 3 ?

Oui

Non

Entrée non valide

Des herbes ou des produits amincissants

Oui

Non

Entrée non valide

anti-inflammatoires (voltarene, ibuprofen)

Oui

Non

Entrée non valide

Avez-vous eu des enfants ?

Oui

Non

Entrée non valide

Nombre d'enfant

Invalid Input

Date de naissance du dernier enfant

Entrée non valide

Date de fin du dernier allaitement

Entrée non valide

Souhaitez-vous avoir des enfants dans les deux ans à venir

Oui

Non

Je ne sais pas

Entrée non valide

Antécédents médicaux

Autres maladies

Entrée non valide

Avez-vous des maladies cardiaques ?

Oui

Non

Entrée non valide

Quelle maladie cardiaque ?

Entrée non valide

Avez-vous des maladies respiratoires ?

oui

Non

Entrée non valide

Quelles sont vos maladies respiratoires ?

Entrée non valide

Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Entrée non valide

Quelles sont vos allergies ?

Entrée non valide

Avez-vous fait une intolérance à des médicaments (antibiotiques par exemples)?

Oui

Non

Entrée non valide

Quelles allergies avez-vous aux médicaments ?

Entrée non valide

Prenez-vous régulièrement des médicaments, y compris la pilule contraceptive?

Oui

Non

Entrée non valide

Quels médicaments?

Entrée non valide

Avez-vous déjà subi des anesthésies locales (incluant le dentiste)?

Oui

Non

Entrée non valide

Avez-vous eu une réaction à cette anesthésie ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Entrée non valide

Avez-vous tendance à mal cicatriser ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Entrée non valide

Avez-vous tendance à saigner facilement ou faire des hématomes ou des bleus ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Entrée non valide

Avez-vous subi une ou des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Entrée non valide

Quelles sont les interventions chirurgicales que vous avez subi ?

Entrée non valide

Est ce que vous avez des antécédents personnels ou familiaux de thrombophlébite ou d'embolie pulmonaire ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Entrée non valide

Préciser la raison, la date, les traitements

Entrée non valide

Avez-vous eu des transfusions sanguines?

Oui

Non

Entrée non valide

Préciser la raison et la date

Entrée non valide

Veuillez cocher au moins une de ces cases ou plusieurs d'entre elles.
Si aucun de ces choix ne vous convient cochez "autre" et remplir le champ "Autre intervention"

Seins

Autre intervention non listée

Oui

Non

Entrée non valide

Autre intervention

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Afin de pouvoir traiter votre demande, il est indispensable de joindre des photos des zones que vous souhaitez traiter.
Vous pouvez également inclure des photos de résultats souhaités,
Pour plus d'informations sur comment prendre les photos, Veuillez suivre ce guide Guide prise des photos

Photo 1

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Photo 2

Entrée non valide

Photo 3

Entrée non valide

Photo 4

Entrée non valide

Photo 5

Entrée non valide

Photo 6

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Pour un meilleur diagnostic, il est important de nous donner le maximum de précisions sur les interventions souhaitées.

Commentaires

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Questionnaire médical

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